Nein – eine Pumpe will ich nicht !

Frau M., Typ-1-Diabetikerin seit 17 Jahren, hatte oft stark schwankende Blutzuckerwerte, obwohl sie sich sehr Mühe gibt, ihren Diabetes gut zu kontrollieren. Den betreuenden Arzt erstaunte dieses ungeliebte Auf und Ab nicht, da Frau M. sehr empfindlich auf Insulin reagiert, das heisst, sehr wenig Insulin benötigt. Basis- und Essensinsulin zusammen spritzte sie lediglich 20 E pro Tag. Solche Diabetiker lassen sich in der Regel bedeutend besser einstellen mit einer Insulinpumpe, welche das Insulin viel feiner dosiert abgeben kann. Den Vorschlag des Arztes, eine Pumpentherapie zu versuchen, quittierte Frau M. aber klipp und klar: Nein – eine Pumpe will ich nicht! Mit so einem Kästli will ich nicht leben!

Damit war die «Geschichte» aber nicht zu Ende. Es ging weiter wie so oft: Der Arzt, welcher von den Vorteilen der Pumpe überzeugt war, kam anlässlich der Konsultationen alle drei Monate hartnäckig wieder auf das Thema zurück. Irgendwann liess sich Frau M. dann mit viel Skepsis auf einen Behandlungsversuch mit der Pumpe ein. Dabei ist es wider ihr Erwarten allerdings nicht geblieben. Frau M. ist seit nun mehreren Jahren überzeugte Trägerin einer Insulinpumpe. Sie kann sich kaum noch vorstellen, eine andere Behandlung ihrer Krankheit durchzuführen, und ihr Diabetes ist (selbstverständlich) bedeutend besser eingestellt.
Das Prinzip der Insulinpumpen-Therapie ist an sich sehr einfach: Da das Insulin über einen im Unterhautfettgewebe liegenden Katheter, den der Betroffene zweimal pro Woche wechselt, abgegeben wird, muss das Basisinsulin nicht in einer relativ grossen Dosis als Depot gespritzt werden. Die Pumpe sorgt dafür, dass das Insulin – aufgeteilt in Hunderte «kleiner Spitzen» – in den Körper gelangt. Dabei kann jede Stunde, genau dem Bedarf entsprechend,  eine andere Dosis einprogrammiert werden. Damit lassen sich verschiedene günstige Effekte erreichen: Zum einen kann das Insulin auf diese Art sehr viel feiner dosiert werden. Im Weiteren kann der Zeitpunkt der Hauptwirkung jederzeit vorausbestimmt werden. Weil kein Depot im Körper aufgebaut wird, kann die Insulinzufuhr bei erhöhter körperlicher Aktivität sofort reduziert bzw. ganz gestoppt werden. Schliesslich lässt sich in vielen Fällen die leider bei konventionellem Spritzen oft recht ausgeprägte Variabilität der Aufnahme des Insulins stark reduzieren. Aus diesen Gründen ist eine Insulinpumpe besonders geeignet bei Diabetikern mit sehr kleinem Insulinbedarf – wie es bei Frau M. der Fall ist –, und generell bei Leuten mit stark schwankenden Blutzuckerwerten trotz sorgfältigem Umgang mit dem Diabetes.

Da die einprogrammierte Insulindosis mit ein paar einfachen Knopfdrücken reduziert werden kann, profitieren auch Menschen, welche einer Tätigkeit mit unregelmässiger körperlicher Belastung nachgehen, wie etwa Landwirte, besonders von einer Pumpentherapie. Aus den gleichen Überlegungen wechseln heute auch Sportler oft auf die Insulinpumpe, sofern sie nicht gerade Kampfsportarten ausüben oder Spitzenschwimmer sind. Weitere Gründe, eine Behandlung mit einer Insulinpumpe zu erwägen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Sieht das nicht fast danach aus, dass alle Typ-1-Diabetiker von einer Insulinpumpe profitieren könnten? Im Prinzip tatsächlich ja – aber: Eine Insulinpumpe macht nur, was man ihr in Auftrag gibt. Sie misst weder den Blutzucker, noch gibt sie von selbst Insulin ab. Sie nimmt einem – leider – den Diabetes also nicht einfach ab, und sie ist niemals Ersatz für Sorgfalt. Wer sich nicht mit der Ernährung beschäftigen will und glaubt, auf Blutzuckermessungen verzichten zu können, qualifiziert nicht für die Behandlung mit einer Insulinpumpe. Auch würden wir Leuten, welche Angst haben vor jeder Technik und nicht einmal ein einfaches Handy bedienen können, nicht zu einer Insulinpumpe raten. Bei Essstörungen wie Anorexie und Bulimie ist grosse Vorsicht am Platz.
Auch wenn berücksichtigt wird, dass erfreulicherweise eine grössere Zahl von Diabetikern mit den herkömmlichen Spritzen gut eingestellt ist und deshalb keine unmittelbare Veranlassung besteht, auf eine Insulinpumpe zu wechseln, wird diese Therapie immer noch eindeutig zu selten eingesetzt. Dies hat wohl hauptsächlich mit den allseits bekannten Vorurteilen gegen die Pumpe zu tun. An oberster Stelle steht, wie bei Frau M., das Unbehagen, dauernd ein «Kästli», einen Fremdkörper, umhertragen zu müssen. Man befürchtet, «von der Technik abhängig» zu werden. Was geschieht bei unruhigem Schlaf, oder mit dem Sexualleben? Kann eine Pumpe auch beim Sport getragen werden? Interessanterweise werden die meisten dieser Fragen und Befürchtungen plötzlich nebensächlich, wenn die Pumpe dann getragen wird. Bei skeptischen Leuten kann es durchaus sinnvoll sein, sich von Mitbetroffenen, welche selbst eine Insulinpumpe tragen, beraten zu lassen. Sie sind, im Gegensatz zum Arzt, echte Fachleute und nie parteiisch. In zahlreichen Studien ist übrigens – aller Vorurteile zum Trotz – festgestellt worden, dass Diabetiker, welche eine Pumpentherapie durchführen, ihre Lebensqualität  höher einstufen als konventionell Spritzende.

Sie haben sich nun zu einem einmonatigen Versuch mit der Insulinpumpe entschlossen. Solange dürfen Sie das Gerät ohne zusätzliche Kostenfolge ausprobieren. Selbstverständlich erfolgt die Umstellung in der Regel ambulant. Es ist sehr hilfreich, wenn Sie sich im Hinblick auf die neue Therapie nochmals etwas intensiver mit der Ernährung befassen. Sie sollten eine gewisse Sicherheit haben in der Berechnung der Kohlenhydrate (dies gilt indes selbstverständlich auch für die Behandlung mit Spritzen oder Pens). Falls Sie vor dem Beginn der Pumpentherapie während einiger Tage ein Ernährungsprotokoll führen können – idealerweise mit genauer Mengenangabe der Lebensmittel – kann ihr betreuender Arzt die benötigten Insulindosen oft so präzis vorausberechnen, dass die Umstellung auf die Pumpe bereits nach wenigen Tagen die gewünschten Resultate liefert.
Dann wird es auch Zeit, sich mit weiteren Möglichkeiten vertraut zu machen, welche die Insulinpumpe bietet. Vorbei das mehrfache Spritzen bei fett- und eiweissreicher Ernährung. Setzen Sie beim Essen von Pizza, Raclette oder Fondue usw. den verzögerten oder Dualbolus ein. Er deckt den Insulinbedarf für diese «Fett-Klassiker» sehr gut ab, weil ein Teil des Insulins verzögert abgegeben wird, ganz entsprechend der langsamen Aufnahme dieser Speisen aus dem Darm. Vorbei auch das Lavieren bei ungeplanter körperlicher Aktivität. Der dann verminderte Insulinbedarf kann einfach erreicht werden durch die temporäre Reduktion der Basalrate. Im Krankheitsfall können Sie die Basalrate mit wenigen Knopfdrücken vorübergehend erhöhen.

«Wo Licht ist, gibt es auch Schatten», besagt das Sprichwort. Dies trifft für die Behandlung mit der Insulinpumpe nur in einer Hinsicht wirklich zu: Die Pumpentherapie ist eindeutig teurer als diejenige mit Spritzen oder Pens. Wer eine Insulinpumpe trägt, trägt damit auch vermehrt Verantwortung, seine Krankheit gut zu behandeln. Eine bessere Stoffwechselkontrolle und eine bessere Lebensqualität rechtfertigen indes klar den erhöhten Preis.
Bei einer eher kleineren Anzahl von Pumpenträgern kommt es leider immer wieder zu Verstopfungen an der Katheterspitze. Wahrscheinlich vertragen sich das Material des Katheters und das Unterhautfettgewebe nicht optimal. Dies äussert sich in einem unerklärten Anstieg des Blutzuckers. Der frühe Wechsel des Insulinkatheters ist dann nötig. Weitere Nachteile hat die Pumpentherapie nicht. Bei vergleichbarem HbA1c ist die Zahl schwerer Hypoglykämien im Gegenteil eindeutig geringer. Eine Insulinpumpe eignet sich deshalb auch bei Dia­betikern mit verminderter oder fehlender Wahrnehmung von Unterzuckerungen. Die Gefahr einer «Entgleisung nach oben» (Ketoazidose) ist wegen des fehlenden Insulindepots zwar grösser als bei der konventionellen Behandlung. Bei guter Schulung und entsprechendem Verhalten in kritischen Situationen ist die Wahrscheinlichkeit einer Ketoazidose unter der Pumpe aber nicht erhöht. Lokale Infektionen an der Stelle, wo der Katheter liegt, sind bei sauberem Arbeiten zum Glück sehr selten, jedoch nicht ganz vermeidbar.

Damit die Behandlung mit der Insulinpumpe von den Krankenkassen als Pflichtleistung übernommen wird, muss sie von einem in dieser Therapieform erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Zudem muss der Diabetes «labil» sein. Zwar wird dieser Begriff im Reglement nicht genau definiert. Die meisten Typ-2-Diabetiker qualifizieren aber vorläufig nicht für die Pumpentherapie. Dies ist insofern kein Nachteil, als bei ihnen eine gute Stoffwechselkontrolle sehr oft möglich ist mit einer «einfacheren» Behandlung.
Selbstverständlich können auch Kinder und Jugendliche erfolgreich mit der Insulinpumpe behandelt werden. Es würde allerdings zu weit führen, im vorliegenden Artikel auf die zahlreichen Besonderheiten einzugehen, welche die Pumpentherapie in diesen beiden Altersgruppen kennzeichnen. Kinder sind nicht einfach «kleine Erwachsene».
Die Therapie mit der Insulinpumpe ist sicher ein bedeutender Fortschritt in der Behandlung des Typ-1-Diabetes. Sie löst zwar nicht alle Probleme, trägt aber oft bei zu einer verbesserten Stoffwechselkontrolle und einer erhöhten Lebensqualität.

Dr. med. K. Scheidegger